医疗档案

医疗档案（medical record），管理学-情报学-信息源-公共信息资源-科技信息资源，广义的医疗档案包括病历档案、医疗设备档案、医疗科研档案、医疗成果档案、健康档案、医疗事故技术鉴定档案、医疗保险档案等。通常所理解的医疗档案是狭义的医疗档案，指病历档案。病历档案是医务人员对患者进行问诊、查体、影像和实验室检查以及诊断、治疗、护理等过程中形成的文字、图标、影像、切片报告等文件的总和。是经医务人员、档案管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的档案资料。社会科学技术的不断进步，计算机技术的日趋普及，使得医疗档案开始出现并快速发展，世界范围内都致力对医疗档案的探索和研究。从本质上讲，医疗档案主要具有两个基本作用：①记录作用。即患者病情的记录和在此基础上的医疗技术应用于临床治疗过程的记录。②证明作用。即医疗机构履行医疗合同的记录证明，不仅是司法鉴定的重要凭证，而且是医保取证的基础性材料。作为医疗信息的主要载体，医疗档案特征有：①真实性。医疗档案包含医务人员诊断、治疗、护理等过程中的各种文件，详细记录了患者就医的真实情况。②准确性。