[手术视频/演讲]天坛医院王嵘: 缺血性脑病手术诊疗的方向在哪里 兼谈烟雾病新分型 支架再狭窄CEA

[手术视频/演讲]天坛医院王嵘: 缺血性脑病手术诊疗的方向在哪里 兼谈烟雾病新分型 支架再狭窄CEA手术

演讲整理

本文已获发言者审核与授权

神外前沿讯，4月27日下午，北京大学医学部神经外科学学系成立仪式暨北京大学神经外科学术论坛北京辰茂鸿翔酒店三层举行。报道详见[会议小结]北大医学部成立神外学系 将整合21家医院学术资源。

北京天坛医院/北京大学国际医院王嵘教授作主题为《缺血性脑病手术诊疗探索》的学术报告。

手术示范视频：颈动脉支架后的CEA手术（点击上图收看）

发言要点如下（已获发言者审核修改）

经典外科手术，大体把缺血性脑病分成两大类疾病：颅内动脉闭塞或狭窄,以及颅外颈段血管狭窄或闭塞，其中前者以烟雾病为主，还有动脉粥样硬化。分四部分介绍：

01

烟雾病的原始胚胎新分型

这是一个比较崭新的视角，对烟雾病进行了新分型。接触过比较多烟雾病的医生，可能对烟雾病也有一些临床上的困惑和思考，我的老师等一些老前辈在几次学术会议上都提出过这样问题：后循环烟雾病和前循环烟雾病有什么关系？有没有单纯的后循环烟雾病？如果有，那么烟雾病是不是要重定义？烟雾病主要是依据前循环闭塞或狭窄来定义。

Suzuki分期/分型：狭窄扩张型，烟雾血管型，闭塞-颈外代偿型，但在这个分期研究和学习中，Suzuki分期并没有考虑后循环动脉，所以应该做些补充。

从后循环入手的发现：我们着手对300多例病例进行了回顾性研究，其中有100例后循环受累的烟雾病。发现有意思的规律：后循环在大脑后动脉（PCA）受累的烟雾病中，如果基底动脉(BA)受累，其P1段(交通前段)一般同样受累；基底动脉正常，P1段一般也是正常，但P2（环池段）、P3（四叠体段）、P4（距裂段）可能是受累的阶段。

从脑动脉胚胎发生学中发现：我们从脑动脉胚胎发生学中发现一些共同的特点。A图大概为第五周胚胎的脑血管影像。在原始胚胎中，原始的颈内动脉(ICA)分两支（头支和尾支），头尾两支发育后，相当于大脑前，大脑中和大脑后三支血管。原始的后循环在第五周没有完全形成，只是纵神经背侧动脉，且为网状；到第七周发育成一根基底体动脉，基底动脉末端发展出小的动脉芽，动脉牙和同侧原始大脑后动脉进行沟通，这小动脉芽实际上就是P1段。

P1段并不是PCA真正的起始，是在胚胎第7周基底动脉与原始颈内动脉尾支吻合的，吻合后真正的PCA起始段退化成后交通动脉。

按照原始胚胎学发生，真实的前循环与后循环和大家现在的认为不完全一样。原始前循环系统包括颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉（PCA）、AChA(脉络膜前动脉)、后交通动脉(PCoA）、P2环池段；P3四叠体段；P4距裂段；原始后循环系统仅包括基底动脉( BA)、P1交通前段。

推论-原始胚胎脑动脉烟雾病分型

我们按照原始胚胎演化对烟雾病进行了四分型： Ⅰ型烟雾病是原始颈内头支异常，包括大脑前、大脑中动脉，这是我们最常见的；Ⅱ型烟雾病就是原始颈内头支和尾支的异常，即后循环受累的烟雾病，Ⅲ型实际上就是全脑血管的烟雾病，基底动脉包括P1段都受累了；Ⅳ型为原始胚胎椎-基底动脉烟雾病。

Ⅰ-Ⅲ型在临床中都可以发现，只是从第Ⅰ型到第Ⅲ型逐渐减少，第IV型比较少见，我们也是在推论文章发表之后在临床上遇到1例，证实了Ⅳ原始椎-基底动脉烟雾病的存在。

基于从后循环烟雾病病人的研究，我们觉得烟雾病的定义应该包括原始胚胎的基底动脉这个说法。

02

烟雾病血流动力学研究

烟雾病血流动力学特征的困惑：很多专家对烟雾病的这个问题产生过争论，由此可以提出一系列临床问题，比如，烟雾病病变区域到底是正向血流还是反向血流？出血型与缺血型烟雾病、以及烟雾综合征的血流特征一样吗？病变血管血流量是在什么水平？病变区域血流变化储备与正常人一致吗？搭桥手术后血流方向是怎样的？搭桥术后血流量变化是怎样的等等。

烟雾病（总体）的局部血流特征：我们用了大概三四年的时间，对烟雾病进行术中局部血流定性研究，得到初步结论：烟雾病（总体）的局部血流特征，超过55%的病例属于正向血流，就是保持着从近端往远端的血流；有45%的病人是从远端往近端的反向血流，但是反向血流的血流量明显大于正向血流。

缺血型烟雾病的局部血流特征：55.3%的缺血型烟雾病局部表现为反向血流；44.7%的缺血型烟雾病局部表现为正向血流；反向血流流量大于正向血流量。

出血型烟雾病的局部血流特征：77.8%的出血型烟雾病局部表现为正向血流；22.2%的缺血型烟雾病局部表现为反向血流；同样的反向血流量更大。

烟雾病（总体）搭桥后血流动力学变化：84.4%的烟雾病搭桥后为双向血流；双向血流中向心血流量处于明显优势，大约为 5.6:1--84.8%的血流为向心血流；在出血和缺血烟雾病中，血流量分配比例几乎完全一致。

03

缺血与脑网络、脑认知

人的认知功能大概可分为6类，我们着重点放在执行功能上，我们用了三年的时间统计烟雾病认知功能的一些缺陷，在JNS上发表了一篇文章，烟雾病患者存在着他们本人都意识不到的各亚型执行功能障碍，这是在各种认知功能里非常明显的，他比记忆、比学习能力下降等都要明显。

构建与执行功能相关的脑网络-节点效率、差异连接的认知相关分析。

认知功能结合现在的网络，以及磁共振等功能的一些研究方法和研究，实际上，我们找到了一些节点的高效区，这些节点一旦受累，执行功能就会出现比较明显的下降，其他一些非高效区等局部可能会受影响，但作为执行功能的整体是不受影响，最终我们选择最有意义的一点是位于右侧颞叶，我们发现和执行相关的区域就在右颞区域，分别用三个量表进行相关的测试，找到了两个相关性最大的连接，一个是属于默认网络，一个是平稳维护任务完成、维持反馈控制并监控错误的连接。当然，这部分工作，它的机制等还需要进一步研究。

04

突破CEA指南

我们做了三类CEA手术中不推荐类型的尝试：1.支架再狭窄-颈动脉内膜剥脱术(CEA)；2.合并高心梗风险；3.慢性的完全性闭塞。

其中，CAS-CEA颈内动脉闭塞开通—北大国际团队单中心研究数据，2016年10月至2017年8月，21例颈内动脉闭塞患者，其中17例患者接受了手术治疗，4例患者接受药物治疗，随访期间1例接受药物治疗的患者因反复缺血发作最终接受手术治疗。

共18例接受复合手术治疗，其中13例患者的颈内动脉开通成功，占比72.2%；术后7日复查CTA结果显示再通的颈内动脉通畅，术后CTP结果较术前有不同程度的改善；6例患者手术失败，其中5例患者因颈内动脉床突-海绵窦段血栓，微导丝无法通过而终止，1例患者因微导丝始终无法进入血管真腔而终止。

这是现在执行的大体临床路径。

现场互动

王大明教授：王嵘教授刚才给大家讲了关于从基础到临床，从血流动力学，脑网络等都做了非常好的报告，而且简明清晰。

栾文忠教授：闭塞开通率手术中，例数不少，有没有出现高灌注风险的？

王嵘教授：实际上这只是北大国际医院神经外科团队单中心数据，我个人参与闭塞开通手术接近60例，这种高灌注出现的几率非常低，大概2例，出血的没有；我感觉闭塞开通出现高灌注的风险不比单纯做CEA的高，当然，术后还是对血压进行严格控制。

王大明教授：现在有两个区域的病人缺血能有什么办法？一是大脑前动脉区的，一是大脑后动脉区的。在临床上，这样的病人并不是很少见，药物治疗常有小的梗塞；用介入，比如大脑前动脉在A2、A3血管已经很细小了，这种病人血管条件也很差，大脑后动脉一旦到P2、P3地方有的接近闭塞，有的已经闭塞了，然后就可以看到这个区域有缺血，临床上有症状，对于这类外科手术方面有没有好的探索？

王嵘教授：大脑后动脉一般都是从P2段后开始出现狭窄或闭塞。我也有这样的病例，如果有低灌注存在，一般做低流量血管搭桥，还是比较好的解决这个问题，实际上和做前循环搭桥差不多。

单纯前动脉的闭塞或狭窄导致症状的病人，病例数占的比例并不高，如果中动脉比较完整，或者是大脑后动脉比较完整的病人，无论是从前，从后，或者是从内部都会有相应的代偿，所以这类病人出现症状几率比较少。

如果是烟雾病单纯双侧前动脉闭塞引发缺血的病人，有缺血症状的大多数也是属于性格认知的改变，这种病人一般不建议手术。

发言者简介

王嵘，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科/北京大学国际医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目，如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗，如：动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

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